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先心病介入治療中的陷阱及預防

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先心病介入治療中的陷阱及預防
1 導管室基本設施齊全是先心病介入治療的基本保障 1.1導管室必備設備及儀器:心血管造影機;影像回收與刻錄系統;呼吸機麻醉機;負壓吸引器;除顫器;心電監護儀;有創壓力檢測器;高壓注射器;各種常用及搶救藥品 1.2注意點:小兒麻醉;呼吸通暢;禁飲禁食;麻醉后術中、術后護理 2 常見先心病介入治療中的陷阱與預防 2.1房間隔缺損介入治療中的陷阱與預防 2.1.1適應癥選擇上的缺陷: 2.1.1.1可能存在的病發畸形與預防:TAPVC;PAPV;TGA,TVa,PAA+IVS;左心發育不良;其他。上述畸形中,ASD往往是其賴于生存的“生命線”,如果將其封閉,可以造成患者死亡(甚至當場死亡)。 2.1.1.2合并原發性肺動脈高壓,介入或手術效果不明顯,甚至有害。 2.1.1.3艾森曼格綜合癥,肺動脈高壓重,封堵后肺動脈高壓不降甚至增高,可加重病情并引起猝死。 2.1.2對策:了解病史與體征;熟悉X線片、UGG診斷,對比個影像學診斷之間及臨床表現之間有無不相符之處;重視各種矛盾的表現與征象,分析普查可能的并發畸形與不利因素。 2.1.3房缺介入治療中常見的陷阱及并發癥 2.1.3.1遲發型心包填塞:導絲或/和導管刺破心房(耳)壁,當導管頂端頂住房壁或心耳時推送導絲極易造成心房(耳)壁穿孔。術中應盡量避免或減少此操作。術后如患者出現不適,心悸甚至煩躁等應想到遲發型心包積液可能,及時排查(UGG等)可避免嚴重并發癥發生。 2.1.3.2急性心包填塞:輸送鞘損傷捅破房壁或心耳,此在采用鞘管直接由右房送至左房時可能發生。一般情況下輸送鞘管的推進必須有導絲的導引,其單獨操作時更要格外小心,遇阻力一定不要強行推送,應調整鞘管頂端方向后再試行。 2.1.3.3心內膜或腱索損傷:常常由封堵器或推送桿的旋轉與推送造成。釋放封堵器是盡量使鋼纜位于鞘管內進行操作,采用特殊手法如“肺靜脈”法,操作過度可造成肺靜脈及心房壁的內膜損傷。 2.1.3.4封堵器脫落:大多數應適應癥把握不當引起,其中絕大多數又與下腔靜脈邊緣不足或菲薄有關;其次是封堵器選擇過小所致,其原因則是術前診斷(主要是UGG)對ASD大小的低估;操作不當所致,只要是封堵器安裝過松或偏緊,有意或無意內旋推送桿造成;另外,封堵器放置的位置錯位未完全夾住房缺邊緣也可導致封堵器脫落。 2.1.3.5冠脈或腦血管氣栓或血栓栓塞:輸送鞘止血閥與推送桿件封閉不嚴或術者操作過程中排氣不充分所致,嚴重者可出現ST段抬高、心絞痛、室顫、以及阿斯綜合征或腦栓塞、偏癱等并發癥。規范操作防止氣體進入鞘管以及適量肝素化下操作可減少或避免其發生。 2.1.3.6ASDO阻擋PV、CS,造成其回流受阻。術中超聲檢測是避免此并發癥的關鍵。 2.1.4房缺介入治療中的陷阱及并發癥的預防 2.1.4.1熟悉ASD解剖與病理生理過程,掌握其臨床表現與特征是術者預防各種陷阱的基本條件。 2.1.4.2規范操作 2.1.4.3重視病人術前臨床癥狀體征的采集與各種所做檢查的對比分析與診斷,重視患者術中、術后的主訴、癥狀與訴求是避免和預防器發生及亡羊補牢的重要線索。如有各種不適癥狀或矛盾現象應積極排查及時發現原因所在,才能防止掉入陷阱避免各種并發癥的發。 2.1.4.4術中如有導絲或導管反復送達不到左肺靜脈,或肺動脈高壓升高與缺損大小不相符時,應警惕是否合并PAPVC甚至TAPVC等。可讓超聲進一步核查,必要時可做造影來排查。 2.1.4.5在ASD介入治療中,UGG無論在術前還是術中、術后均非常重要,一個好的超聲科醫生對于房缺介入治療將受益頗深。 2.1.4.6對ASD邊緣條件不好者應慎重,此時TEE檢查很有必要。 2.1.4.7新型ASD測量器的應用將大大提高房缺介入治療的成功率,降低對術者高級影像儀器設備的依賴。 2.2室間隔缺損介入治療中的陷阱與預防 2.2.1適應癥的選擇 2.2.1.1明確室缺的大小、形態、位置與鄰近結構的關系:如是否影響主動脈瓣、三尖瓣等。 2.2.1.2明確是否并發畸形。 2.2.1.3合并原并發性肺動脈高壓或出現艾森曼格綜合癥 2.2.2器械的影響:卸解螺栓時,螺栓反旋轉擰住心內結構;軌道建立時穿過三尖瓣腱索;輸送鞘管打折;旋轉輸送鞘或推送桿擰住心內結構。 2.2.3室缺介入治療中并發癥及其預防處理:心律失常;封堵器移位;殘余分流--溶血;主動脈瓣關閉不全;三尖瓣關閉不全;血管心肌損傷;螺栓反轉擰住三尖瓣、腱索、螺栓反轉擰住三尖瓣環 2.3動脈導管未閉介入治療中的陷阱與預防 2.3.1艾森曼格綜合癥的識別:血氣分析--上肢血氧飽和;假雙期雜音;無雜音也不完全可靠 2.3.2鑒別診斷及病發畸形:APSD,VSD,Sub-AS及IAA;RPA起源異常;coA高血壓 2.3.3導管進入PDA到降主動脈困難:PDA折曲;PDA懸空,PDA細小。對策:直導絲引導;動脈入路標記、理直;抓捕器(A,V端抓捕);動脈入路直接栓塞、封堵。 2.3.4并發癥及其處理:殘余分流、溶血;主動脈、左肺動脈受阻(嬰幼兒常見,提早造影觀察);封堵器脫落。對策:選擇合適封堵器,加填料,測量器,訂做。
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